Приложение к Постановлению от 18.05.2010 г № 552

На бланке налогового органа
Справка
о суммах недоимки и задолженности по пеням
и штрафам по местным налогам и штрафам

__________________________________________________________________________
        (полное наименование организации, ИНН/КПП; фамилия, имя,
__________________________________________________________________________
               отчество физического лица, ИНН при наличии)
по состоянию на "______" _________________ ______ года
(рублей)
N
п/п
Виды налогов (сборов) Недоимка Задолженность
по пеням
Задолженность
по штрафам
Всего
до 1 января
1999 года
после 1 января
1999 года
1 2 3 4 5 6 7
Итого
Руководитель инспекции ФНС России по
_______________/_______________________/
   (подпись)      (фамилия, инициалы)
Начальник отдела учета инспекции ФНС России по
_______________/_______________________/
   (подпись)      (фамилия, инициалы)
М.П.