Приложение к Приказу от 01.06.2010 г № 52-П

В государственную инспекцию гостехнадзора ________________________________
                                             (наименование инспекции)
от _______________________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________, место рождения ____________________________
                                                  (республика, край,
__________________________________________________________________________
          область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) _________________________________________________________
                          (адрес места жительства, пребывания)
Паспорт  (или иные документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие
регистрацию) вид(ы) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Серия(и) ____________ номер(а) ____________________
выдан(ы) _________________________________________________________________
                                   (когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(лицевая сторона)

Прошу выдать,  заменить удостоверение тракториста-машиниста  (тракториста)
(ненужное зачеркнуть) в связи с __________________________________________
__________________________________________________________________________
          (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
__________________________________________________________________________
              срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______________
__________________________________________________________________________
_________________________ серия ___________ номер ________________________
Категории (квалификации) _____________ получал(а) ________________________
__________________________________________________________________________
                  (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _____________________________________________________
"___" _____________ 20__ г.                                _______________
                                                              (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
"___" _____________ 200_ г.
__________________________________________________________________________
    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
                              гостехнадзора)

(оборотная сторона)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________________________________________________________________________
       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
__________________________________________________________________________
      заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
__________________________________________________________________________
    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
                            гостехнадзора)
"___" _____________ 20__ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ___________ номер ___________________ категории ____________________

Временное разрешение

Серия ___________________ номер __________________________________________
Указанные документы получил (а) "___" _____________ 20__ г. ______________
                                                              (подпись)