Приложение к Приказу от 01.06.2010 г № 52-П Протокол

Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

             от "___" _________ 20__ г.               N _____________
                  _____________________________________________
                       (наименование органа гостехнадзора)
             Экзаменатор ______________________________________
                               (должность, фамилия, и.о.)

N п/п	Фамилия,имя, отчество экзаменуемого	Число, месяц, год рождения	Категория СМ	Образовательное учреждение	Результаты экзаменов
					Теоретический						Практический
					По эксплуатации		По безопасной эксплуатации		ПоПДД
					Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Экзаменатор    _________    _______________________
               (подпись)     (расшифровка подписи)