Приложение к Решению от 25.06.2010 г № 38 Положение

_______________________ (наименование органа местного самоуправления) _ от (фамилия, имя, отчество заявителя) ___ _ (должность заявителя) домашний адрес _ телефон _____________ заявление

В соответствии с Положением о ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим на постоянной основе муниципальные должности и должности муниципальной службы городского поселения поселок Красное-на-Волге Красносельского муниципального района Костромской области, прошу установить мне ежемесячную доплату (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты, произвести перерасчет размера доплаты) к пенсии (нужное подчеркнуть).

Пенсию ___________________________________________________________________
                                (вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________
               (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

Подтверждаю, что мне не назначена ни одна из следующих выплат: пенсия за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, иная ежемесячная доплата к пенсии. При назначении мне любой из указанных выплат обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне ежемесячную доплату к пенсии.
Также обязуюсь при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Костромской области, муниципальной должности, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы Костромской области либо должности муниципальной службы в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне ежемесячную доплату к государственной пенсии.
Доплату к пенсии прошу перечислять на мой счет N _______________________ в филиале ___________________________________________________________________ Костромского отделения Сберегательного банка Российской Федерации.

"___" ___________________ 20___ года
___________________________________
        (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20___ года
                М.П.
________________________ _________________________________________________
 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
                          регистрировать заявления)