Приложение к Постановлению от 02.07.2010 г № 386 Перечень

___________________________________ в избирательную комиссию костромской области от кандидата в депутаты костромской областной думы пятого созыва _ (фамилия, имя, отчество в родительном падеже) заявление

    Даю согласие выдвинувшему меня _______________________________________
                                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом  в  депутаты Костромской областной Думы  пятого
созыва в составе областного списка кандидатов.

В случае избрания депутатом Костромской областной Думы обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании меня Депутатом Костромской областной Думы представить в избирательную комиссию Костромской области копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Костромской областной Думы, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал(а) другому избирательному объединению согласия на включение меня в состав областного списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения. О себе сообщаю следующие сведения:

гражданин Российской Федерации, вид документа _____________, серия _______
номер _____________, выданный ___________________________________________,
                               (дата выдачи, наименование или код органа,
__________________________________________________________________________
              выдавшего документ, удостоверяющий личность)
дата рождения _________, место рождения _________________________________,
образование ______________________________________________________________
             (высшее, среднее, начальное профессиональное; основное общее,
                          среднее (полное) общее; иное)
основное место работы (службы, учебы), должность _________________________
                                                   (наименование места
__________________________________________________________________________
                        работы либо род занятии)
адрес места жительства: __________________________________________________
                           (наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________.
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
                                квартиры)
Номера телефонов: служебного __________, домашнего, __________, мобильного
________________________.
Другие сведения<*>:
______________     ______________
   (дата)            (подпись)
--------------------------------

<*> В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости указываются сведения о судимости кандидата.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа.
Кандидат вправе указать свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения.