Приложение к Постановлению от 02.07.2010 г № 386 Перечень

_______________________________________________________ в окружную избирательную комиссию по выборам депутата костромской областной думы пятого созыва по одномандатному избирательному округу № _ от кандидата в депутаты костромской областной думы пятого созыва _____________________________ (фамилия, имя, отчество в родительном падеже) заявление

Даю согласие выдвинувшему меня ___________________________________________
                                (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом  в  депутаты Костромской областной Думы  пятого
созыва по одномандатному избирательному округу N _______.
В  случае  избрания  депутатом  Костромской  областной  Думы  обязуюсь   в
пятидневный  срок  со  дня  получения  мною  извещения  об  избрании  меня
депутатом Костромской областной Думы представить  в избирательную комиссию
Костромской области копию приказа  (иного документа)  об  освобождении  от
обязанностей,  несовместимых  со  статусом депутата Костромской  областной
Думы,  либо копии документов,  удостоверяющих подачу  в установленный срок
заявления об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю,  что я не давал(а)  иному избирательному объединению согласия
баллотироваться и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения
на выборах депутатов Костромской областной Думы пятого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
гражданин Российской Федерации, вид документа ______________, серия ______
номер _________, выданный, _______________________________________________
                              (дата выдачи, наименование или код органа,
_____________________________________________,
выдавшего документ, удостоверяющий личность)
дата рождения ________, место рождения __________________________________,
образование ______________________________________________________________
            (высшее, среднее, начальное профессиональное; основное общее,
__________________________________, основное место работы (службы, учебы),
  среднее (полное) общее; иное)
должность _______________________________________________________________,
                     (наименование места работы либо род занятий)
адрес места жительства: __________________________________________________
                          (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
                                 квартиры)
Номера телефонов: служебного __________, домашнего ___________, мобильного
_____________________.
Другие сведения<*>: ______________________________________________________
_______________________ _____________
        (дата)            (подпись)
--------------------------------

<*> В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости указываются сведения о судимости кандидата.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа.
Кандидат вправе указать свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения.