Приложение к Постановлению от 02.07.2010 г № 386 Перечень
___________________________________________________________ ________________________________ (наименование избирательного объединения) от _____________________________ (фамилия, имя, отчество) заявление
Даю согласие на назначение меня уполномоченным представителем ____________
(вид
полномочий)
_________________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
выдвинувшего областной список кандидатов в депутаты Костромской областной
Думы пятого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
гражданин Российской Федерации, паспорт: серия ________ номер ___________,
выданный ____________________________________________________________ дата
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)
рождения ____________, место рождения ____________________, основное место
работы (службы, учебы), должность, _______________________________________
(наименование места работы либо род
______________, адрес места жительства: __________________________________
занятий) (наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________________
Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
________________________
корпуса, квартиры)
Номера телефонов: служебного __________, домашнего ___________, мобильного
_______________________.
_______________________ _____________
(дата) (подпись)