Приложение к Постановлению от 02.07.2010 г № 386 Перечень
___________________________________________________________ ________________________________ (наименование избирательного объединения) от _____________________________ (фамилия, имя, отчество) заявление
Даю согласие на назначение меня уполномоченным представителем ____________
(вид
_____________ ______________________________________________, выдвинувшего
полномочий) (наименование избирательного объединения)
список кандидатов в депутаты Костромской областной Думы пятого созыва по
одномандатным избирательным округам.
О себе сообщаю следующие сведения:
гражданин Российской Федерации, паспорт: серия _______ номер ____________,
выданный ________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)
дата рождения ______________, место рождения ____________________________,
основное место работы (службы, учебы), должность _________________________
(наименование места работы
_________________, адрес места жительства: _______________________________
либо род занятий) (наименование субъекта
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
Номера телефонов: служебного __________, домашнего ___________, мобильного
_____________________.
_______________________ _____________
(дата) (подпись)