Приложение к Постановлению от 02.07.2010 г № 386 Перечень

_______________________________________________________ в окружную избирательную комиссию по выборам депутата костромской областной думы пятого созыва по одномандатному избирательному округу № _ от кандидата в депутаты костромской областной думы пятого созыва _____________________________ (фамилия, имя, отчество в родительном падеже) заявление

На  основании  части  четырнадцатой   статьи  103  Избирательного  кодекса
Костромской области уведомляю о том, что, _______________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
гражданин Российской Федерации, вид документа ______________, серия ______
номер _________, выданный, _______________________________________________
                              (дата выдачи, наименование или код органа,
_____________________________________________,
выдавшего документ, удостоверяющий личность)
дата рождения ___________, место рождения _______________________________,
образование _____________________________________________________________,
            (высшее, среднее, начальное профессиональное; основное общее,
__________________________________, основное место работы (службы, учебы),
   среднее (полное) общее; иное)
должность _______________________________________________________________,
                    (наименование места работы либо род занятий)
адрес места жительства: __________________________________________________
                           наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
                                квартиры)
назначен мною уполномоченным представителем по финансовым вопросам.
Прошу зарегистрировать _______________________________ моим уполномоченным
                            (инициалы, фамилия)
представителем по финансовым вопросам.
Нотариально удостоверенная доверенность, заявление _______________________
                                                     (инициалы, фамилия)
о  согласии  осуществлять  полномочия  уполномоченного  представителя   по
финансовым вопросам прилагаются.
Приложение: ________ л.
_______________________
       (дата)
Кандидат в депутаты               ___________    _____________________
                                   (подпись)      (инициалы, фамилия)