Приложение к Постановлению от 10.02.2005 г № 50 Бланк

Герб
Российской Федерации

ЛИЦЕНЗИЯ
на право пользования недрами
┌───┬───┬───┐          ┌───┬───┬───┬───┐

└───┴───┴───┘          └───┴───┴───┴───┘          └───┴───┘
серия                  номер                      вид лицензии

Выдана ______________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную
_____________________________________________________________________
лицензию)
_____________________________________________________________________

в лице ______________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской
_____________________________________________________________________
деятельности)
с целевым назначением и видами работ ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
участок недр расположен _____________________________________________
(наименование населенного пункта, района,
_____________________________________________________________________
области)
_____________________________________________________________________
Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии
топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении __________________
(N приложения)
Право пользования земельными участками получено от __________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение, номер постановления, дата)
_____________________________________________________________________
Копии документов и описание границ земельного участка приводятся в
приложении __________________________________________________________
(номер приложения, количество страниц)
Участок недр имеет статус ___________________________________________
(геологического или горного отвода)
Срок окончания действия лицензии ____________________________________
(число, месяц, год)

Страница 1

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие
документы: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Недропользователь            Председатель
________________________     Комитета охраны окружающей природной
________________________     среды и природопользования администрации
________________________     Костромской области
________________________     М.И.ФОМИН
Подпись, дата __________     Подпись, дата __________________________

М.П.                                 М.П.

Страница 2