Приложение к Постановлению от 07.07.2010 г № 169 Административный регламент

                                                           Главе администрации
                                                             городского округа
                                                            город Волгореченск
                                                           Костромской области
                                                       _______________________
                                                               (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата (копии) разрешения на право
организации розничного рынка
Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ г.
Прошу выдать дубликат (копию) разрешения на право организации розничного рынка, выданного:

Полное наименование и организационноправовая форма юридического лица

Сокращенное наименование

Фирменное наименование

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "___" _________ г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _________ г.

Серия и номер свидетельства:

Место нахождения юридического лица

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Место расположения объекта(ов), где организован рынок

Тип рынка

Причина обращения за дубликатом (копией):________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица М.П.
	Должность
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Ф.И.О. представителя юридического лица
	Должность, телефон

Контактный телефон:

Факс:

Согласен с отправкой дубликата (копии) разрешения по почте ______________
_________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка)

Заполняется работником департамента ____________________ (подпись работника, принявшего документы)
	Дата принятия документов
	Документы приняты на	листах
	Номер заявления