Приложение к Решению от 12.07.2010 г № 70 Заявление

_________________ (наименование органа местного самоуправления) от (фамилия, имя, отчество заявителя) _ (должность заявителя) зарегистрирован(а) по адресу: _ телефон ___________ заявление

В соответствии с Положением о ежемесячной выплате к пенсии лицам, замещавшим должности муниципальной службы Костромского муниципального района Костромской области, прошу установить мне ежемесячную выплату (возобновить мне выплату ежемесячной выплаты, произвести перерасчет размера выплаты) к пенсии (нужное подчеркнуть).

Пенсию ___________________________________________________________________
                                  (вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________
               (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

Подтверждаю, что мне не назначена ни одна из следующих выплат: пенсия за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, иная ежемесячная доплата к пенсии.
При назначении мне любой из указанных выплат обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне ежемесячную выплату к пенсии.
Также обязуюсь при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Костромской области, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы Костромской области либо муниципальной должности муниципальной службы в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне ежемесячную выплату к государственной пенсии.

Ежемесячную выплату к пенсии прошу перечислять на мой счет N _____________
в ________________________ "___" ________ 200__ года _____________________
                                                      (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:"___" ________ 200__ года
М.П.
__________________________________________________________________________
 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
                         регистрировать заявления)