Приложение к Приказу от 19.07.2010 г № 71

Застройщик _______________________________________________________________
                             (наименование застройщика,
__________________________________________________________________________
     номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,
__________________________________________________________________________
    ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество застройщика, паспортные данные,
_________________________________________________________________________.
           место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:
__________________________________________________________________________
            (наименование объекта капитального строительства)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
на   земельном  участке,   на   который   не   распространяется   действие
градостроительного  регламента   или  для  которого   не   устанавливается
градостроительный регламент,  или регионального значения,  при  размещении
которого допускается изъятие, в том числе путем выкупа, земельного участка
_________________________________________________________________________,
                           (ненужное зачеркнуть)
расположенном по адресу: _________________________________________________
                           (город, улица, номер дома, кадастровый номер)
Право на пользование землей закреплено:
__________________________________________________________________________
                       (наименование документа)
__________________________________________________________________________
N ______ от "___" ___________ 20__ г.
Проектная документация на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
объекта капитального строительства разработана:
__________________________________________________________________________
           (наименование изыскательной, проектной организации)
Заключение государственной экспертизы по проектной документации:
__________________________________________________________________________
                  (номер и дата выдачи, кем выдано)
Проектная документация утверждена:
__________________________________________________________________________
                       (кем, номер и дата приказа)

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Ед. измерения

По проекту

Фактически

I.Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего                            куб. м
в том числе надземной части                           куб. м
Общая площадь                                         кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений              кв. м
Количество зданий                                     штук

II.Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы,
детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Количество мест
Количество посещений
Вместимость
___________________________
     (иные показатели)
___________________________
     (иные показатели)

Объекты производственного назначения

Мощность
Производительность
Протяженность
___________________________
     (иные показатели)
___________________________
     (иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли

III.Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений
(за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)    кв. м
Количество этажей                                     штук
Количество секций                                     секций
Количество квартир - всего                            штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные                                           штук/кв. м
2-комнатные                                           штук/кв. м
3-комнатные                                           штук/кв. м
4-комнатные                                           штук/кв. м
более чем 4-комнатные                                 штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений
(с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)           кв. м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли

IV.Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего               тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ               тыс. рублей
___________     ________________________________     _____________________
 (подпись)           (расшифровка подписи)               (застройщик)
"___" ___________ 20__ г.
М.П.
(для застройщика, являющегося юридическим лицом)
Входящий номер регистрации заявления _____________________________________
"___" ___________ 20__ г.