Приложение к Постановлению от 20.09.2010 г № 329-А

__________________________________________________________ (сельскохозяйственный товаропроизводитель, получатель субсидий)

Наименование   страховой  организации,  с   которой    заключен    договор
страхования: _____________________________________________________________
Дата заключения и номер договора страхования: ____________________________

N п/п	Наименование показателя	Перечень посадок многолетних насаждений, при проведении страхования которых предоставляются субсидии
		плодовые	ягодные	всего
1	2	3	4	5
1.	Общая площадь посадок многолетних насаждений (га)
2.	Площадь посадок многолетних насаждений по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)
3.	Страховая стоимость (руб.)
4.	Страховая сумма (руб.)
5.	Ставка для расчета субсидий (%)			Х
6.	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (руб.) (стр. 4 х стр. 5 / 100)
7.	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)	Х	Х
8.	Размер субсидий за счет средств федерального бюджета (руб.) (стр. 7 х 50 / 100 х 95%)	Х	Х
9.	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) (стр. 7 х 50 / 100 х 5%)	Х	Х

--------------------------------
<*> Но не более суммы, указанной в стр. 7
Платежные реквизиты получателя целевых средств
Получатель:
ИНН/КПП:
р/с:
к/с:
БИК

Руководитель
сельскохозяйственной организации
(Глава крестьянского (фермерского)
хозяйства)                          _____________/ ______________________/
                                       Подпись       Расшифровка подписи
Главный бухгалтер                   _____________/ ______________________/
                                       Подпись       Расшифровка подписи
Дата "____" ___________ 20___ г.
    (М.П.)