Приложение к Постановлению от 20.09.2010 г № 325-А Заявление
(ф.и.о.) ______________________________ проживающего(ей) по адресу: ______________________________ ______________________________ заявление
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату (единовременную денежную выплату) ________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия _________ номер _____________ кем выдан ____________________________ __________________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ Выплату прошу доставлять через кредитную организацию (почтой) ____________ __________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета) ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГКУ "ЦСВ" обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты, в течение 15 рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств. Уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты (единовременной денежной выплаты), об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты (единовременной денежной выплаты), о необходимости возврата излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ___________ дата выдачи ____________ выдан ___________________________________________ |
Адрес места жительства: _________________________________________________ _________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________________ _________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________ Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. _____________ ____________________________________ _____________________ (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления __________________________________________ Дата приема заявления "___" __________ 20__ г. Подпись специалиста ____________________ -------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка
От _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
2) _______________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________
4) _______________________________________________________________________
5) _______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления __________________________________________
Дата приема заявления "_____" _____________ 20___ г.
Подпись специалиста _______________
Телефон для справок _______________