Приложение к Постановлению от 18.10.2010 г № 2071 Паспорт

_____________, проживающего по адресу: _, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) телефон ____ заявление о выдаче справки о неиспользовании (использовании) права приватизации жилого помещения

    Я, __________________________________________________________________,
         (Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения полностью;
                            число, месяц, год)
прошу выдать справку о ___________________________________________________
                             (участии, неучастии - нужное указать)
в приватизации муниципального жилого помещения в городе Костроме.
    Ранее проживал(а) по следующим адресам: ______________________________
_________________________________________________________________________.
          (перечень адресов, по которым заявитель проживал ранее)
    В браке _____________________________________________________________.
                        (состою, не состою - нужное указать)
    Фамилия до вступления в брак _____________________________________<*>.
    Члены моей семьи _____________________________________________________
                           (Фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________
   паспорт (серия, номер, кем и когда выдан), свидетельство о рождении
_________________________________________________________________________.
                 (наименование органа ЗАГС, когда выдано)
    О принятом решении прошу уведомить меня ______________________________
                                            (способ уведомления заявителя
                                                (по телефону, по почте,
                                                   электронной почте)
______________                                       _____________________
    (дата)                                                 (подпись)

--------------------------------
<*> Графа заполняется в случае, если при вступлении брак заявитель менял фамилию.