Приложение к Постановлению от 20.10.2010 г № 2099 Административный регламент

_________________, проживающего по адресу: _, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) телефон ________ заявление

    1. Изучив  предложение  Администрации  города  Костромы  о  заключении
договора  на  обеспечение осуществления регулярных перевозок пассажиров  и
багажа транспортом общего пользования  по муниципальному(ым)  маршруту(ам)
регулярных перевозок N ___ на территории города Костромы _________________
__________________________________________________________________________
               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице __________________________________________________________________
        (Ф.И.О. представителя - указывается в случае, если с заявлением
__________________________________________________________________________
                   обращается представитель заявителя)
согласен  заключить  договор   на   обеспечение  осуществления  регулярных
перевозок   пассажиров   и   багажа  транспортом  общего  пользования   по
муниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных перевозок N _____ на территории
города Костромы (далее - Договор)  на указанных в предложении о заключении
Договора  условиях  и  в  соответствии  с  требованиями,  предусмотренными
постановлением Администрации города Костромы  от  15 января 2010 года N 30
"Об  организации  транспортного  обслуживания населения  на  муниципальных
маршрутах регулярных перевозок в городе Костроме".
    2.  Достоверность  прилагаемых   к   настоящему  заявлению  документов
(сведений) подтверждаю.
    3. Мне известно,  что в случае не заключения  (отказа от заключения) в
установленный срок Договора утрачивается право на осуществление регулярных
перевозок  пассажиров   и   багажа  по   данному  муниципальному  маршруту
регулярных перевозок.
    4. Мне известно,  что  в  случае поступления двух и более заявлений  о
заключении Договора они рассматриваются  в  соответствии  с  Положением  о
конкурсе  на  право  заключения  договоров  на  обеспечение  осуществления
регулярных перевозок пассажиров и багажа транспортом общего пользования.
    5. Банковские реквизиты, адрес для направления информации: ___________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    6. В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление, хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с  целью
заключения Договора.
    Согласие  действует  в  течение  1  года  со дня подписания настоящего
заявления.
    Мне  разъяснено,  что  данное  согласие может  быть  отозвано  мною  в
письменной форме.
"___" _____________ 20__ г.                          Подпись _____________