Приложение к Постановлению от 10.09.2010 г № 322-А

Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Телефоны/факс
Контактное лицо
E-mail
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Полное наименование банка
БИК
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Производимая продукция и (или) оказываемые услуги
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Состав участников юридического лица и их доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников, чел.
Создано рабочих мест с начала текущего года, чел.
Средняя месячная заработная плата за квартал, предшествующий подаче заявки, руб.
Налоговые отчисления в бюджетную систему Российской Федерации, руб.
Налоговые отчисления во внебюджетные фонды Российской Федерации, руб.
Общий размер затрат, связанных с реализацией мероприятий по энергосбережению и повышению энергоэффективности, руб.
Размер средств, запрашиваемых из областного бюджета (50% от общего размера затрат, связанных с реализацией мероприятий по энергосбережению и повышению энергоэффективности, но не более 500 000 рублей), руб.

Достоверность представленных сведений гарантирую.
Руководитель организации,
(индивидуальный предприниматель)   ___________    ________________________
                                    (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _____________ 20__ года