Приложение к Приказу от 09.11.2010 г № 128

(бланк департамента)

                      В _________________________________
                                            (наименование органа прокуратуры)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании департаментом строительства, архитектуры
и градостроительства Костромской области с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, относящегося к субъектам малого
или среднего предпринимательства

    В соответствии со  статьей 10 Федерального  закона от 26  декабря 2008
года   N  294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц  и  индивидуальных
предпринимателей при  осуществлении государственного  контроля (надзора) и
муниципального контроля" (Собрание законодательства  Российской Федерации,
2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на  проведение внеплановой  выездной
проверки в отношении _____________________________________________________
_________________________________________________________________________,
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
 фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
   номер записи о государственной регистрации юридического лица; номер
  реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого
                  или среднего предпринимательства)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
__________________________________________________________________________
    Основание проведения проверки:  ______________________________________
                               (ссылка на положение Федерального закона от
                               26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав
                                    юридических лиц и индивидуальных
                                   предпринимателей при осуществлении
                                  государственного контроля (надзора)
                                    и муниципального контроля")
    Дата начала проведения проверки: "___" __________ 20__ года.
    Время начала проведения проверки: "___" __________ 20__ года.
(указывается в случае,  если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ  "О защите
прав юридических лиц  и  индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
    Приложения:  _________________________________________________________
            (копия приказа директора департамента о проведении внеплановой
            выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие
                   основанием для проведения внеплановой проверки)
    Директор департамента ____________   _________________________________
                           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
    М.П.
               Дата и время составления документа: _______________________