Приложение к Постановлению от 04.03.2005 г № 94

Угловой штамп территориального
органа социальной защиты населения
Лист регистрации
в областном лечебно-профилактическом
учреждении областного подчинения

_________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
                                (домашний адрес)

Дата выдачи

Место печати             Подпись руководителя территориального
                         органа социальной защиты населения
                         (расшифровка подписи)

Дата посещения
(время нахождения
в стационаре)

Место печали             Подпись регистратора областного лечебно-
                         профилактического учреждения
                         (расшифровка подписи)