Приложение к Постановлению от 02.12.2010 г № 1464 Паспорт

_____ , (ф.и.о.) проживающего по адресу: _ _________________________ паспорт: серия номер _ выдан: дата выдачи телефон _

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании гражданина малоимущим

    Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет  в качестве нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по
договорам социального найма.
Состав моей семьи _____________________ человек:
Сведения о составе семьи:
1. Заявитель _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту
                   жительства, место работы (учебы)
2. Супруг(а) _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту
          жительства, место работы (учебы), паспортные данные)
3. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес
 регистрации по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)
4. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес
 регистрации по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)
5. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес
 регистрации по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)
6. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес
регистрации по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ
Сообщаю, что за один последний календарный год (с _________________ по _________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Пенсии
3.	Стипендии
4.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
5.	Ежемесячное пособие на ребенка
6.	Иные социальные выплаты
7.	Алименты
8.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
9.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
10.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
11.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

Прошу исключить  из  общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты  в
сумме _________________ руб. _______ коп., удерживаемые по _______________
__________________________________________________________________________
   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
                       производятся удержания)

СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ
1.Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения:

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2.Земельные участки:

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3.Транспортные средства:

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

   Иных  доходов  и  другого   имущества  семья  не  имеет.   Правильность
сообщаемых сведений подтверждаю.
    Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной
законодательством, за представление недостоверных сведений.  Даем согласие
на проведение проверки представленных сведений.
    С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан  к  малоимущим  в целях постановки  на  учет нуждающихся  в  жилом
помещении, ознакомлены.
Дата _________________________ Подпись заявителя ______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены
_______________________________________________________________________
   (подпись специалиста администрации городского округа город Шарья,
                               Ф.И.О.)