Приложение к Приказу от 03.12.2010 г № 703 Документ
______________________________ (фамилия, имя, отчество) место постоянного жительства: _______________________________ _______________________________ документ, удостоверяющий личность: вид ________________ серия ______, № _________, кем выдан ___________ __________________________________ _____________, дата выдачи _______ заявление
Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(статус лица, имеющего право на получение мер социальной поддержки)
На основании Закона Костромской области от 11 февраля 2010 года
N 582-4-ЗКО "О дополнительной мере социальной поддержки Героев Советского
Союза, Героев Российской Федерации, полных кавалеров ордена Славы в
Костромской области" прошу предоставить (выплатить) мне __________________
__________________________________________________________________________
(легковой автомобиль или единовременную денежную компенсацию в размере 200
тыс. рублей - нужное подчеркнуть и записать).
Я проинформирован, что дополнительная мера социальной поддержки
предоставляется в виде получения бесплатно легкового автомобиля или
денежной компенсации в размере 200 тыс. рублей. Мера социальной поддержки
предоставляется один раз.
Прилагаемый документ:
Копия документа, подтверждающего статус Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы (нужное подчеркнуть).
Единовременную денежную компенсацию прошу перечислить через (нужное
подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета: _______________________________________
в отделении N ______________ филиала N ________________
банка_____________________________________________________________________
(наименование банковской организации для перечисления компенсации)
Заполняется в
случае подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом
| Законный представитель (доверенное лицо):
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или
доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
вид ____________________ серия, номер _________________
дата выдачи ________________
выдан _________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического
проживания) ___________________________________________
_______________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены:
_______________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего
_______________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного лица)
|
"____" _________ 20___ г. ________________ подпись заявителя