Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 415-А Заявление
___________________________________ место жительства (место пребывания, фактического проживания) __________ ___________________________________ заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка
Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) наименование документа, удостоверяющего личность _________________________ ___________________________ номер документа ______________________________ дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________ прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка _______________________ _________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество; год рождения) Обязуюсь своевременно извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "Центр социальных выплат" обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размеров ежемесячного пособия на ребенка или прекращение выплаты. При изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, в течение трех месяцев. Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: ____________ _________________________________________________________________________. Пособие прошу перечислять через: - почтовую организацию (отделение связи) ________________________________, - кредитную организацию (наименование) ___________________________________ на счет N _______________________________________________________________. К заявлению прилагаются: 1) ______________________________________________________________________; 2) ______________________________________________________________________; 3) ______________________________________________________________________; 4) ______________________________________________________________________; 5) ______________________________________________________________________.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ____________________________________________ Адрес места жительства: __________________________________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"____" _____________ 20___ г. Подпись _________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_____________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ _________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4)_______________________________________________________________________;
5)_______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.
Подпись специалиста ______________________________
Телефон для справок: _____________________________