Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 417-А Заявление
__________________________ __________________________ (нужное подчеркнуть) заявление о назначении единовременного пособия
На основании постановления администрации Костромской области от 24.07.2009 N 275-а прошу назначить мне единовременное пособие в связи с рождением ребенка. Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Перечень документов: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________. Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________ __________________________________________________________________________ реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета): __________________________________________________________________ Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: ________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ____________________________________________ Адрес места жительства: __________________________________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ___________________ Подпись _________________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_____________ _____________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ _______________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.
Подпись специалиста ______________________________
Тел.: ____________________________________________