Приложение к Постановлению от 30.12.2010 г № 454-А Порядок

______________________________ паспорт (серия, номер) _ кем выдан, дата выдачи _ проживающего(ей) по адресу: телефон заявление

В соответствии с постановлением администрации Костромской области от 8
июля 2008 года  N 224-а  "О форме и порядке предоставления меры социальной
поддержки  по  обеспечению жильем ветеранов,  инвалидов  и семей,  имеющих
детей-инвалидов,  в Костромской области" прошу предоставить мне социальную
выплату  на  обеспечение жильем  за счет средств федерального бюджета  как
__________________________________________________________________________
(категория гражданина)
Прошу  перечислить  социальную  выплату   на   обеспечение  жильем  на
расчетный счет N _________________________________________________________
в ________________________________________________________________________
С  условиями предоставления меры социальной поддержки  по  обеспечению
жильем ознакомлен(а)
_________________________________ __________________________________
(подпись)

Заполняется в
случае подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или
доверенного лица)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи
_____________
выдан _______________________________________________
Адрес места жительства
______________________________________.
_____________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены:
_____________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного представителя
или доверенного лица)
_____________________________________________________

Дата _________________
Подпись ______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

___________   __________________________________      ____________________
 (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)
Подпись специалиста ____________________          ________________________
--------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4)_______________________________________________________________________;
5)_______________________________________________________________________;
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок _______________