Приложение к Постановлению от 26.01.2011 г № 77
Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Документ, удостоверяющий личность | наименование _____________________________________ | ||||
серия _______________ | номер ________________ | ||||
выдан ____________________________________________ | |||||
дата выдачи ______________________________________ | |||||
ИНН | |||||
Сведения о регистрации физического лица по месту жительства | |||||
Область | |||||
Район | |||||
Населенный пункт | |||||
Улица | |||||
Дом | корпус | ||||
Почтовый адрес для направления информации | |||||
Почтовый индекс | |||||
Область | |||||
Район | |||||
Населенный пункт | |||||
Улица | |||||
Дом | корпус | ||||
Контактный телефон: | |||||
Сведения об объекте недвижимого имущества, предназначенного для сдачи в аренду, информация по которому запрашивается | |||||
Вид | |||||
Наименование | |||||
Кадастровый (условный) номер | |||||
Местонахождение (адрес) | |||||
Область | |||||
Район | |||||
Населенный пункт | |||||
Улица | |||||
Дом | |||||
Корпус | |||||
Литера | |||||
Помещение, земельный участок, инженерное сооружение | |||||
Иное описание местоположения | |||||
Цель получения информации | |||||
Информацию следует: выдать на руки, отправить по почте (ненужное зачеркнуть) | |||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи информации из реестра муниципального имущества города Костромы.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.
Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
________________________________________
(собственноручная подпись
физического лица, дата)