Приложение к Постановлению от 26.01.2011 г № 75 Паспорт

_____________________ (место нахождения) заявителя, телефон) _ паспорт (серия и номер, кем и когда выдан) ____________________ запрос о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию по вопросу _____________________________
                                                  (тематика запроса)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
О принятом решении прошу проинформировать меня ___________________________
__________________________________________________________________________
                         (способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.
Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года       Подпись ____________________
Регистрационный номер заявления __________________
______________________________ _________________
 (Ф.И.О. должностного лица,        (подпись)
   принявшего заявление)