Приложение к Постановлению от 27.01.2011 г № 236
1. Фамилия _______________________________________________________________ Имя ___________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________ 2. Дата рождения/смерти<*> ______________________________ Пол ____________ 3. Место рождения ________________________________________________________ государство (страна), республика (край, область, округ), __________________________________________________________________________ район, город (поселок, село, деревня) __________________________________________________________________________ 4. Гражданство ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Место работы __________________________________________________________ точное наименование организации __________________________________________________________________________ 6. Должность _____________________________________________________________ 7. Образование ___________________________________________________________ специальность, наименование учебного заведения, год окончания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Ученая степень, ученое звание _________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Адрес места проживания ________________________________________________ индекс, улица, дом, корпус, квартира, город, __________________________________________________________________________ область (республика, край, округ), государство (страна) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Имеет награды (почетные звания) ______________________________________ какие и дата награждения (присвоения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Трудовая деятельность
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
Поступления | Увольнения | ||
12. Обоснование ходатайства к присвоению _________________________________ указываются выдающиеся достижения, __________________________________________________________________________ в чем их значимость для области, ее развития и повышения авторитета __________________________________________________________________________ в Российской Федерации и за ее пределами __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Кандидатура _____________________________________________ представлена __________________________________________________________________________ указывается - кто выступил с ходатайством, номер и дата документа __________________________________________________________________________ (протокола, решения и т.п.) --------------------------------
<*> заполняется при представлении к присвоению почетного звания посмертно