Приложение к Постановлению от 28.01.2011 г № 29

Советская ул., д. 2, п. Судиславль,
Костромская обл., 157860
от _______________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. заявителя(ей)<*>
проживающего по адресу: __________________________________________________
паспорт __________________________________________________________________
                        (серия, номер, кем и когда выдан)
Телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе помещения из жилого (нежилого)
в нежилое (жилое)

    Прошу  разрешить   перевод   помещения  общей   площадью ______ кв. м,
находящегося по адресу: ______________________________ из жилого в нежилое
в целях использования помещения  в  качестве  нежилого  в  жилое (ненужное
зачеркнуть)
_________________________________________________________________________.
                 (предполагаемый вид использования помещения)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
                         переводимое помещение)
__________________________________________________________________________
на ____________ листах;

2) технический паспорт переводимого жилого помещения на листах<**>;
3) план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием на ____ листах<***>;
4) копия поэтажного плана дома, в котором находится переводимое помещение на ________ листах;
5) копия проекта переустройства и (или) перепланировки помещения на ____ листах<****>;
6) справка, подтверждающая, что жилое помещение не используется собственником данного помещения или иным гражданином в качестве места постоянного проживания<**>;
7) выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
8) документ, подтверждающий согласие всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку помещения на _______ листах<*****>;
9) заключение (разрешение) органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (проведения ремонтных работ)<******>;
10) оригинал или копия документа, удостоверяющего полномочия физического или юридического лица на обращение с заявлением о предоставлении муниципальной услуги<*******>;
11) копия документа, удостоверяющего личность<********>.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью согласования переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ______________20___ г. ______________________ ___________________
                              (Ф.И.О. заявителя (ей)     (подпись)
--------------------------------

<*> В случае, когда помещение находится в общей собственности, в заявлении указываются все собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, если ни один из сособственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы.
<**> Прикладывается в случае, когда переводимое помещение является жилым.
<***> Прикладывается в случае, когда переводимое помещение является нежилым.
<****> Прикладывается в случае, когда переустройство и (или) перепланировка помещения требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого.
<*****> Прикладывается в случае, когда переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого и переустройство и (или) перепланировка помещения невозможны без присоединения к нему части общего имущества в многоквартирном доме.
<******> Представляется в случаях, когда помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры.
<*******> Прикладывается в случае, когда с заявлением о согласовании переустройства и (или) перепланировки обращается представитель заявителя.
<********> Прикладывается в случае направления заявления по почте.