Приложение к Постановлению от 31.01.2011 г № 43-А Административный регламент

_______________ от _ ___ адрес: _ ___ паспортные данные _ _ (номер, дата выдачи (для физического лица) инн: тел. ____________ заявление (примерная форма)

    Прошу предоставить земельный участок, находящийся по адресу: _________
__________________________________________________________________________
площадью _____________ на праве _____________ сроком _____________________
__________________________________________________________________________
для ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                  "___" _________________ 20__ г. ________________________
                            (дата)                       (подпись)

Даю согласие Администрации Чухломского муниципального района Костромской области (юридический адрес - 157130, Костромская область, г. Чухлома, пл. Революции, д. 11) на обработку моих персональных данных с целью оформления документов.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации Администрации Чухломского муниципального района Костромской области, их уточнение (обновление, изменение) при необходимости в случае повторного обращения в Администрацию Чухломского муниципального района Костромской области, использование для подготовки документов.
Согласие действует на период не более 10 лет и прекращается по моему письменному заявлению, содержание которого определяется частью 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________ ___________________________________________________
       (дата)            (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Документы представлены в полном объеме.
Проверил специалист ______________________________________________________