Приложение к Постановлению от 31.01.2011 г № 45-А Административный регламент

______________ от _ адрес: _ _ паспортные данные _ (номер, дата выдачи (для физического лица) инн: _ тел. _______________ заявление (примерная форма)

    Прошу предоставить в аренду земельный участок  с  кадастровым  номером
44:23:
местоположение ___________________________________________________________
________ площадью ______________ кв. м, с разрешенным использованием _____
__________________________________________________________________________
сроком на _______________________________________________________________.
                 "___" _________________ 20__ г. _________________________
                            (дата)                       (подпись)

Даю согласие оператору персональных данных - Администрации Чухломского муниципального района Костромской области (юридический адрес - 157130, Костромская область, г. Чухлома, пл. Революции, д. 11) на обработку моих персональных данных с целью оформления документов.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации Администрации Чухломского муниципального района Костромской области, их уточнение (обновление, изменение) при необходимости в случае повторного обращения в Администрацию Чухломского муниципального района Костромской области, использование для подготовки документов.
Согласие действует на период не более 10 лет и прекращается по моему письменному заявлению, содержание которого определяется частью 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________ _______________________________
    (дата подписи)        (собственноручная подпись)