Приложение к Приказу от 31.01.2011 г № 33

Штамп направившего учреждения
__________________________________________________________________________
    (наименование учреждения здравоохранения, направившего пациента)

НАПРАВЛЕНИЕ
в консультативную поликлинику государственного
учреждения здравоохранения Костромской области
_______________________________________________
наименование и адрес учреждения

1. Ф.И.О., специальность врача, направившего пациента, ___________________
телефон ____________________
2. Специальность врача-консультанта, к которому направляется пациент _____
__________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
4. Дата рождения ____________________________ пол ________________________
5. Домашний адрес ________________________________________________________
6. Диагноз: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Цель направления (подчеркнуть): дополнительное обследование,  уточнение
диагноза, коррекция лечения, решение  вопроса  о проведении  стационарного
лечения, решение  вопросов,  связанных с  экспертизой временной  и стойкой
нетрудоспособности и др. (написать) ______________________________________
Подпись: лечащий врач ____________________
председатель ВК (зам. главного врача по лечебной работе) _________________
Дата "___" ____________ 20__ год                         Печать учреждения
Приложение: выписка  из  медицинской  карты  амбулаторного,  стационарного
больного (подчеркнуть) на ___ листах.

обратная сторона

Заключение врача консультативной поликлиники _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись врача
консультативной поликлиники ________________             Печать учреждения
                                                         здравоохранения
"___" _____________ 20__ год.

При направлении на консультацию необходимо иметь на руках рентгенограммы, протоколы, описания исследований, а не только заключения.