Приложение к Приказу от 31.01.2011 г № 33

Штамп учреждения
__________________________________________________________________________
               (наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Дата: а) по амбулатории: заболевания __________________________________
         направления в стационар _________________________________________
         б) по стационару: поступление ___________________________________
         выбытие _________________________________________________________
6. Предварительный     диагноз   (основное     заболевание,    осложнения,
сопутствующие заболевания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Краткие анамнестические данные: _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Краткие клинические данные ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Проводимое лечение: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Обязательный минимум обследования пациента (клинический анализ  крови,
общий анализ мочи,  флюорограмма  легких  давностью не более 1 года,  ЭКГ,
анализ крови на сахар) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Результаты дополнительных исследований  (согласно перечню  необходимых
диагностических  исследований,  разработанному  и  утвержденному  приказом
соответствующего ОГБУЗ Костромской области) ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Срок временной нетрудоспособности ____________________________________
Дата: "___" _____________ 20___ год
                                ___________________ подпись лечащего врача
                                __________________ подпись председателя ВК
                           (заместителя главного врача по лечебной работе)
                                         Печать учреждения здравоохранения