Приложение к Приказу от 14.02.2011 г № 57

_______________________________________________ (название перечня или наименование лпу)

Лечащий врач (Ф.И.О.)
Наименование препарата (международное и торговое) на русском языке
Лекарственная форма
Способ применения
Планируемая длительность лечения
Диагноз (по МКБ 10)
Ф.И.О.пациента
Номер истории болезни
Обоснование необходимости применения данного лекарственного препарата
Дата
Решение врачебной комиссии:
Председатель комиссии: ______________________
Члены комиссии: _____________________________
Дата