Приложение к Приказу от 14.02.2011 г № 57
| Название препарата | |
| Компания-производитель | |
| МНН | |
| Номер регистрационного удостоверения и дата регистрации ЛС (копия регистрационного удостоверения) | |
| Форма выпуска | |
| Показания для включения | |
| Суточная доза и режим дозирования | |
| Длительность курса (или постоянное назначение) | |
| Преимущество нового препарата, обусловливающие необходимость его включения в формулярный перечень | |
| Зарегистрированная цена предприятия производителя | |
| Диапазон цен заявляемого лекарственного препарат на фармацевтическом рынке ЛП Костромской области | |
| Доказательная база | |
| Клиническая эффективность | |
| Экономическая эффективность | |
| Опыт применения в Костромской области (конкретное лечебное учреждение, количество больных, у которых препарат оказал эффективное действие) | |
| Существуют ли критерии назначения ЛП при обсуждаемой нозологической форме, сведения о наличии данного ЛП в утвержденных стандартах лечения, Федеральном руководстве по использованию лекарственных препаратов и т.д. | |
| Возможность использования при других нозологических формах | |
| Аналоги, включенные в формулярный перечень | |
| Наличие побочных явлений/реакций у заявляемого ЛП | |
| Сравнительная безопасность по отношению к аналогам, существующим и имеющимся в формулярном перечне ЛП, включая информацию об общем числе пролеченных пациентов | |
| Стоимость лечения новым ЛП одного больного в год | |
| Ориентировочное количество больных в Костромской области нуждающихся в данном препарате (основание) | |
| Стоимость лечения новым ЛП всех пациентов | |
| Существующая практика ведения больных с данной нозологической формой в Костромской области | |
| Стоимость лечения одного и всех больных с данной нозологией | |
| Источники финансирования | |
| Наличие препарата в других перечнях РФ, в перечнях других субъектов РФ | |
| Подразумевает ли включение заявляемого ЛП исключение ранее введенного в формулярный перечень ЛП | |
| Пути контроля назначения препарата | |
| Необходимость обучения врачей практике назначения препарата | |
Дата
Подпись
Решение формулярной комиссии: