Приложение к Приказу от 14.02.2011 г № 57
| Название препарата | |
| Компания-производитель | |
| МНН | |
| Номер регистрационного удостоверения и дата регистрации ЛС (копия регистрационного удостоверения) | |
| Форма выпуска | |
| Показания для применения | |
| Показания для исключения ЛП из формулярного перечня | |
| Клинико-фармакологическое обоснование для исключения ЛП из формулярного перечня | |
| Экономическое обоснование для исключения ЛП из формулярного перечня |
Дата
Подпись
Решение формулярной комиссии: