Приложение к Решению от 24.02.2011 г № 24 Анкета
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия _________________________________________
Имя _________________________________________
Отчество _________________________________________ | |
────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или │
отчество, то укажите их, а также │
когда, где и по какой причине │
изменяли │
────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место │
рождения (село, деревня, город, │
район, область, край, республика, │
страна) │
────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то │
укажите, когда и по какой причине, │
если имеете гражданство другого │
государства - укажите) │
────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
5. Образование. Наименование │
образовательной организации и год │
получения образования. │
Квалификация по диплому │
────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
6. Высшее образование по программам │
подготовки кадров высшей │
квалификации (наименование │
образовательной или научной │
организации, год получения высшего │
образования по программам подготовки│
кадров высшей квалификации) │
Ученая степень, ученое звание │
(когда присвоены, номера дипломов, │
аттестатов) │
────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
7. Какими иностранными языками и │
языками народов Российской Федерации│
владеете и в какой степени (читаете │
и переводите со словарем, читаете и │
можете объясняться, владеете │
свободно) │
────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
8. Были ли Вы судимы, когда и за │
что │
────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу
по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес
организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"___" _____________ 20__ г. Подпись ___________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе
М.П. и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании и воинской службе.