Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 147-А Административный регламент

                                          Отдел по делам архивов администрации
                                             Чухломского муниципального района
                                                           Костромской области
                                         Заявитель ___________________________
                                         для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
                                         _____________________________________
                                           паспортные данные; для юридических
                                                         лиц:
                                         _____________________________________
                                             наименование, организационно-
                                                   правовая форма
                                         _____________________________________
                                           почтовый индекс, адрес проживания
                                                  (места нахождения)
                                         _____________________________________
                                               адрес электронной почты
                                                  (при необходимости)
                                         _____________________________________
                                                 контактный телефон

ЗАПРОС
о предоставлении муниципальной услуги
по выдаче архивных справок

Прошу выдать архивную справку,  выписку,  копию  (решения,  распоряжения и
т.д.) N _____________ от, выданное (кем) _________________________________
                                         указать наименование организации
Основание: _______________________________________________________________
             документы, подтверждающие право на получение запрашиваемой
              информации (паспорт, доверенность, договор купли-продажи,
                  свидетельство о праве на наследство или другие
                           правоустанавливающие документы)

Даю согласие отделу по делам архива администрации Чухломского муниципального района Костромской области на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемой муниципальной услуги, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, действует до даты подачи запроса об отзыве настоящего согласия.

____________   _____________________________   ___________________
   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)
Документы представлены в полном объеме.
Проверил специалист ______________________________________________________
Документ прошу  выдать на руки  (выслать по почте, направить электронно) -
нужное подчеркнуть.
Дата ________________                 Подпись заявителя __________________