Приложение к Приказу от 01.04.2011 г № 116

Бланк органа опеки
и попечительства
Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина
быть усыновителем, опекуном (попечителем)
или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _________________________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность  брака  (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с  детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие  близких родственников  и  их
отношение  к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности
кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении)  ребенка  одним из
супругов  указать   наличие  согласия  второго  супруга   на   усыновление
(удочерение) _____________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ______________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья,  отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) _____________________
Материальное положение  (имущество,  размер заработной  платы,  иные  виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью __________________________
Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера, внешности, согласие кандидатов  в  усыновители  на  усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
Заключение о возможности/невозможности граждан ___________________________
__________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________
__________________________        ______________________
   должность, Ф.И.О.                    дата, подпись
М.П.