Приложение к Приказу от 01.04.2011 г № 116

Бланк органа, выдавшего                         Директору (Главному врачу)
     направление                            _________________________________
_______________________                           (наименование лечебно-
(адрес и телефон)                             профилактического учреждения,
от _________ N _________                    учреждения для детей-сирот и детей,
                                             оставшихся без попечения родителей)
                                             _________________________________
                                              (Ф.И.О. руководителя учреждения)

Направление на посещение ребенка

Выдано кандидатам в усыновители __________________________________________
(Ф.И.О. кандидатов в усыновители)
гражданам ___________________________________________ на посещение ребенка
(наименование государства)
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ для
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
┌─┐
│ │ оформления усыновления (удочерения)
└─┘
┌─┐
│ │ оформления опеки (попечительства)
└─┘
┌─┐
│ │ создания приемной семьи
└─┘
Сведения о принятом решении _____________________________________________.
(согласие, отказ)
__________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
_____________________________ _________ __________________________________
(руководитель         (подпись)           (Ф.И.О.)
органа, выдавшего направление)
М.П.

Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти календарных дней.