Приложение к Приказу от 01.04.2011 г № 116 Анкета

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью


Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине (на дату заполнения) _______________________________
__________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения _______________________________________________
                                 (число, месяц, год рождения)
Место рождения ___________________________________________________________
                    (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ______________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ________________________________
                                          (с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) _______________________________________
                                      (с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________
                                             (вид документа)
Серия _________________________________ Номер ____________________________
__________________________________________________________________________
                              (кем и когда выдан)
Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,  опекуном   (попечителем),
приемным родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть
усыновителем - для иностранных граждан)подготовлено: _____________________
__________________________________________________________________________
                           (наименование органа)
__________________________________________________________________________
Дата _______________________________ Номер _______________________________
Информация о ребенке  (детях),  которого  гражданин  желал  бы  усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья _______________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос ________________
Иные пожелания ___________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы  принять ребенка  на  воспитание  в
свою семью _______________________________________________________________
                                                  "__" ___________ 20__ г.
                                                        подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором  государственного банка данных  о  детях,
оставшихся без попечения родителей)
__________________________________________________________________________
  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного
                             банка данных о детях)
__________________________________________________________________________
                                   (номер анкеты)<2>
Фамилия, имя, отчество гражданина ________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ________________________________
Дата постановки на учет __________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального  (федерального)  банка  данных  о  детях,
документировавшего информацию о гражданине _______________________________
Информация  о  направлениях   в   учреждения,  выдаваемых  гражданину  для
посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________
Наименование учреждения __________________________________________________
Дата выдачи направления __________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого  решения
с указанием причин отказа ________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата  подачи  документов  в  суд  при   усыновлении,   в  орган   опеки  и
попечительства при оформлении опеки  (попечительства),  создании  приемной
семьи "___" ___________ 20__ г.
Реквизиты  документа  о  вынесении   решения   о   передаче  ребенка    на
воспитание  в  семью  (решение  суда,    постановление   органа   местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи) _______________________
__________________________________________________________________________
    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
__________________________________________________________________________
                                заключен договор)
"__" _________ 20__ г. N ____
  (дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине __________________________
Дата прекращения учета ___________________________________________________
__________________________________________________________________________