Приложение к Приказу от 01.04.2011 г № 116
Я, _______________________________________________________________________
Ф.И.О.
Гражданство: _________________ Паспорт: серия _________________ N ________
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес (фактический) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
| оформленияусыновления(удочерения) |
| оформленияопеки(попечительства) |
Пожелания по подбору ребенка:
возраст __________________________________________________________________
пол ______________________________________________________________________
цвет глаз ________________________________________________________________
цвет волос _______________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и
др.) _____________________________________________________________________
Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для
подбора ребенка: _________________________________________________________
дата, подпись ____________________________________________________________