Приложение к Приказу от 01.04.2011 г № 116
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине (на дату заполнения) _______________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения _______________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ___________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ______________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) _______________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________
(вид документа)
Серия _________________________________ Номер ____________________________
__________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)подготовлено: _____________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа)
__________________________________________________________________________
Дата _______________________________ Номер _______________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья _______________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос ________________
Иные пожелания ___________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью _______________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)
__________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного
банка данных о детях)
__________________________________________________________________________
(номер анкеты)<2>
Фамилия, имя, отчество гражданина ________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ________________________________
Дата постановки на учет __________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине _______________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для
посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________
Наименование учреждения __________________________________________________
Дата выдачи направления __________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа ________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "___" ___________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи) _______________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
__________________________________________________________________________
заключен договор)
"__" _________ 20__ г. N ____
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине __________________________
Дата прекращения учета ___________________________________________________
__________________________________________________________________________