Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 122-А
В филиал (клиентскую службу)
ОГУ "Центр социальных выплат"
по __________________________
муниципальному району
(городскому округу)
от __________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания):
__________________________
__________________________
(нужное подчеркнуть)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне денежную выплату на приобретение твердого
топлива (возмещение расходов по приобретению твердого топлива) как
__________________________________________________________________________
(указать название льготной категории)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер
счета): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________В случае изменения правового основания, предусматривающего получение меры социальной поддержки по оплате твердого топлива, обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "ЦСВ" путем подачи заявления в течение 30 рабочих дней со дня изменения указанного основания.
Уведомление о назначении денежной выплаты (возмещении расходов)/об отказе в назначении денежной выплаты (в возмещении расходов)/о необходимости возврата излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи ____________ выдан _______________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ _____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________ _____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _______________________________ _____________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ ________________________
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)Расписка
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;
4) ______________________________________________________________________;
5) ______________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: ___________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ______________