Приложение к Постановлению от 25.04.2011 г № 128-А Порядок
_______________________________ _______________________________ (нужное подчеркнуть) заявление
Прошу передать мне ребенка _______________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, год рождения) __________________________________________________________________________ для перевозки к месту жительства семьи. Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________________________ __________________________________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Перечень документов: 1) _______________________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________________ 4) _______________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем | Законный представитель: _______________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: (или иной документ, удостоверяющий личность) серия, номер _________ дата выдачи ____________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя Подтверждены: (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ |
Дата _______________ Подпись ________________ Даю согласие на обработку, т.е. сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение содержащихся в настоящем заявлении персональных данных. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. _______ _____________________________ ___________________ (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: _________________________________________ Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г. Подпись специалиста ________________________ -------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка
От _______________________________________________________________________ принято заявление и следующие документы: 1) _______________________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления: _________________________________________ Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г. Подпись специалиста ________________________ Телефон для справок ________________________