Приложение к Постановлению от 31.05.2011 г № 1267 Административный регламент

Заявление о выдаче справки о соответствии расположения объекта розничной продажи алкогольной продукции по отношению к местам массового скопления граждан и местам нахождения источников повышенной опасности на территории города Костромы

Дата подачи заявления "___" _____________ 20___ года
Прошу выдать справку о соответствии расположения объекта розничной продажи алкогольной продукции по отношению к местам массового скопления граждан и местам нахождения источников повышенной опасности

Полное наименование
юридического лица

Сокращенное
наименование

Ф.И.О. директора

Ф.И.О. лица,
обращающегося за
выдачей справки

Должность лица,
обращающегося за
выдачей справки

Реквизиты документа,
подтверждающие
полномочия лица,
обращающегося за
выдачей справки

Контактный телефон

Основной
государственный
регистрационный
номер (ОГРН)

Сведения о регистрации юридического лица:

Регистрирующий орган

Дата: "__" ________
г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

Сведения о постановке на учет в налоговом органе:

Налоговый орган

Дата: "__" _________
г.

Серия и номер свидетельства:

Место нахождения юридического лица:

Область, район

Город (село,
поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус
(строение)

Квартира (офис)

Адрес места размещения, тип предприятия:

1.

Телефон предприятия:

Факс:

Опись прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов








	Всего листов

____________________ ___________ _____________________
Должность заявителя   (подпись)  (расшифровка подписи)
М.П.

Заполняется работником Управления
Документы приняты на Дата принятия
документа
  (подписьработника,

┤   принявшего документы)
листах│