Приложение к Постановлению от 31.05.2011 г № 1267 Административный регламент

Администрация города Костромы управление экономики акт № ____ обследования прилегающих территорий к местам массового скопления граждан и местам нахождения источников повышенной опасности «_» ___________ 20_ года

Должностное   лицо   Управления,   ответственное   за   выдачу  справки  о
соответствии расположения объекта розничной продажи алкогольной  продукции
по отношению к местам массового  скопления  граждан  и  местам  нахождения
источников повышенной опасности на территории города Костромы ____________
__________________________________________________________________________
                                    Ф.И.О.
Проведено обследование предприятия ______________________________________,
расположенного по адресу: ______________________________ тел. ____________
юридический адрес предприятия ____________________________________________
в присутствии ____________________________________________________________
Установлено:
Характеристика предприятия (вид, тип предприятия) ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Результат обследования:
В 25 метрах/50 метрах (ненужное зачеркнуть) по  пешеходной  зоне от  входа
для посетителей организации ______________________________________________
_________________________________________________________________________,
                             наименование предприятия
расположено/не расположено (ненужное зачеркнуть) место массового скопления
граждан и место нахождения источников повышенной опасности: ______________
__________________________________________________________________________
     наименование места массового скопления граждан и местонахождения
                      источников повышенной опасности
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должностное лицо Управления _____________________/ ______________________/
                            _____________________/ ______________________/
Представитель предприятия   _____________________/ ______________________/
Один экземпляр акта получен
представителем предприятия  _____________________/ ______________________/