Приложение к Приказу от 07.06.2011 г № 228 Паспорт

_________________ Ф.И.О. _ , зарегистрированного (ой) по адресу: _____________ проживающего(ей) по адресу: _ _____________ _ паспорт _ выдан _ ___ тел. (обязательно) заявление

Прошу поставить на учет на  предоставление путевки  в  детский  санаторий,
санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия  моего  ребенка
(Ф.И.О.) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(дата рождения) _______________________________________________ 20___ года
__________________________________________________________________________
(рекомендуемый сезон отдыха и оздоровления)
При извещении меня о наличии путевки обязуюсь  предоставить  все требуемые
документы.
С требованиями   к   перечню   необходимых   документов   и   порядке   их
предоставления ознакомлен (а)
Дата                                     ____________/ __________________/
(подпись)     (расшифровка)

Заполняется в
случае подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или
доверенного лица)
Паспорт: серия, номер __________ дата выдачи __________
выдан _________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: _________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего _______________________________________
_______________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного
лица)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

__________ _____________________________ ___________________
   (дата)  (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ ________________________