Приложение к Постановлению от 09.06.2011 г № 705 Административный регламент

__________________________________ запрос о предоставлении информации об объектах недвижимого имущества, находящихся в собственности костромского муниципального района и предназначенных для сдачи в аренду

Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию
Фамилия __________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________________
удостоверяющий серия _____________ номер _________________, выдан ________
__________________________________________________________________________
дата выдачи ______________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
Сведения о регистрации физического лица по месту жительства:
область __________________________________________________________________
район ____________________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________________
улица ________________________ дом, корпус ___________ квартира __________
Почтовый адрес для направления информации:
почтовый индекс _________________________ область ________________________
район ____________________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________________
улица _________________________ дом корпус ____________ квартира _________
Контактный телефон: ______________________________________________________
Сведения об объекте недвижимого имущества,  предназначенного для  сдачи  в
аренду, информация по которому запрашивается:
наименование _____________________________________________________________
кадастровый (условный) номер _____________________________________________
Местонахождение (адрес):
область __________________________________________________________________
район ____________________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________________
улица ____________________________ дом, корпус _________ квартира ________
литера ___________________________________________________________________
иное описание местоположения _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Цель получения информации ________________________________________________
__________________________________________________________________________
Информацию следует: выдать на руки, отправить по почте
(ненужное зачеркнуть)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи информации из реестра муниципального имущества Костромского муниципального района.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.
Мне известно, что данное согласие может  быть отозвано  мною в  письменной
форме.
__________________________________________________________________________
            (собственноручная подпись физического лица дата)