Приложение к Приказу от 28.06.2011 г № 302 Заявление

адрес места жительства (пребывания) адрес места фактического проживания: __ заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Я, _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,
серия _____________________________, N __________________________________,
выдан ___________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам,  уволенным в
связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие) на: ____________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении N ____________ филиала N ________ банка ______________________
(наименование банковской организации)
__________________________________________________________________________
для перечисления выплаты.

Заполняется в
случае подачи
заявления
законным
представителем
или доверенным
лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя
или доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
серия, номер _______________ дата выдачи ______________
выдан _________________________________________________
Адрес места жительства
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены:
_______________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего
_______________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного
лица)

"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Заявление принято "__" _____________ 20__ года N __________________
Подпись специалиста _______________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________ ______________________________ ____________________
  (дата)  (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)